1. Malnütrisyon Tanımı ve 2026 Paradigması

Malnütrisyon, enerji ve/veya besinlerin alım-ihtiyaç dengesizliğine bağlı, ölçülebilir bileşim, fonksiyon ve klinik sonuç değişiklikleriyle karakterize durumdur (ASPEN 2023). 2026 paradigmasında malnütrisyon tek bir tanı değil, klinik bir sendromtur; etyoloji (hastalıkla ilişkili vs değil), süre (akut <3 ay, kronik ≥3 ay), şiddet (hafif-orta-şiddetli) ve mekanizma (yetersiz alım, artmış kayıp, artmış ihtiyaç, biyoyararlılık bozukluğu) boyutlarıyla tanımlanır.

Yeni yaklaşım: "double burden of malnutrition" — aynı çocuk-toplum içinde stunting/wasting ile obezite bir arada. Türkiye orta gelirli ülke profilinde bu ikili yük belirgindir. GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) 2024 kriterleri erişkine ait olmakla birlikte, pediatride ASPEN 2023 birincil çerçevedir.

2. Epidemiyoloji: Türkiye ve Dünya 2026

UNICEF-WHO-World Bank 2024 raporu: dünya genelinde 5 yaş altı 148 milyon çocuk stunted (bodur, HAZ<-2), 45 milyon wasted (zayıf, WHZ<-2), 37 milyon aşırı kilolu. 2030 SDG hedefi wasting %3'e indirmek; 2026 tahmini %6,8. Türkiye TDHS 2018 ve 2023 mini-anketleri: stunting %6, wasting %1,7, aşırı kilo %8,1 — orta gelirli ülke ortalamasının altında. Ancak Suriyeli mülteci çocuklarda stunting %19, wasting %4,3 (UNICEF Türkiye 2024).

Hastane kaynaklı malnütrisyon Türkiye üniversite hastanelerinde başvuruda %20–35, taburculukta %25–45 (Pekcan 2024); ASPEN 2023 rutin tarama önerir.

3. Sınıflama

Süreye göre: Akut (wasting, WHZ), kronik (stunting, HAZ), karışık. Şiddete göre: hafif (z −1 ile −1,99), orta (−2 ile −2,99), şiddetli (≤ −3). Klinik forma göre: Marasmus (kalori-protein birlikte), Kwashiorkor (protein baskın, ödem, saç depigmentasyonu, dermatoz), marasmik-kwashiorkor karışık. Etyolojiye göre: hastalıkla ilişkili (akut/kronik hastalık, inflamatuvar) vs hastalık dışı (sosyal, çevresel, ihmal).

4. Antropometrik Kriterler

• WHZ (weight-for-height Z-score): Akut malnütrisyon göstergesi. Şiddetli: WHZ <−3.
• HAZ (height-for-age Z-score): Kronik göstergesi (stunting). Şiddetli: HAZ <−3.
• WAZ (weight-for-age Z-score): Karışık; izlem için pratik.
• VKİ-yaş Z-skoru: ≥5 yaş için WHZ yerine.
• MUAC (Mid-Upper Arm Circumference): 6–59 ay için altın standart tarama. Şiddetli SAM: MUAC <115 mm; orta: 115–124 mm; normal: ≥125 mm. Ergen için: 5–19 yaş MUAC referansı (Mramba 2022) kullanılır.
• Ödem: Bilateral pretibial ödem = kwashiorkor, otomatik olarak şiddetli akut malnütrisyon.

WHO 2023 rehberi: MUAC ve WHZ bağımsız SAM kriterleridir; ikisi bir arada değerlendirilir.

5. ASPEN 2023 Pediatrik Malnütrisyon Sınıflaması

ASPEN, 1 metrik gerekli-birkaç metrik önerir: WHZ z-skoru, HAZ z-skoru, WAZ, VKİ-yaş, MUAC, ideal vücut ağırlığı yüzdesi (≥%90 normal, 80–89 hafif, 70–79 orta, <%70 şiddetli), triseps deri kıvrımı, orta kol kas alanı, kilo kazanım hızı, beslenme alım yüzdesi. Etyoloji: hastalık-ilişkili (akut, kronik hastalık, açlık) vs hastalık dışı. Kronoloji: akut <3 ay, kronik ≥3 ay. Sınıflama tanıya değil, prognoza ve tedavi yönüne yol gösterir.

6. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Primer nedenler: gıda güvensizliği, düşük SES, göç, savaş, ihmal, kültürel faktörler. Sekonder nedenler: artmış ihtiyaç (KKY, KOAH, KF — kistik fibroz, onkoloji, yanık, sepsis, hipertiroidi), artmış kayıp (kısa bağırsak, KİBH, çölyak, EoE, nefrotik sendrom), yetersiz alım (disfaji, oral-motor bozukluk, ARFID, depresyon, ilaç yan etkisi — kemoterapi), biyoyararlılık bozukluğu (Crohn, çölyak, karaciğer-safra hastalığı, pankreas yetmezliği). Sık eşlik edenler: mikrobesin eksiklikleri (Fe, Zn, A, D, B12, folat), infeksiyonlar (M-P-D sendromu — malnütrisyon–enfeksiyon döngüsü).

7. Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar

Anamnez: doğum ağırlığı, emzirme süresi, ek gıda başlangıcı, kilo trajektorisi, hastalık öyküsü, ilaçlar, gıda güvensizliği, aile öyküsü, mental sağlık. Muayene: antropometri, ödem, deri turgoru, saç (uçları açık kwashiorkor işareti — "flag sign"), dilde glossit (B12), açık ayak-el (kwashiorkor), muskuler atrofi (temporal, gluteal, quadriseps), oral kavite (dişeti, kandidiyaz), abdomen (hepatomegali), nöromotor gelişim.

Kırmızı bayraklar (ivedi hastaneye yatış): WHZ <−3 veya MUAC <115 mm, bilateral ödem, iştahsızlık (RUTF testinde ret), letarji-bilinç bulanıklığı, hipotermi, hipoglisemi, şiddetli dehidratasyon, akut ishal, pnömoni, deri lezyonu (kwashiorkor), göz belirtisi (körlük).

8. Laboratuvar ve Görüntüleme

Temel: TKS, elektrolit (Na, K, Cl, HCO3), glukoz, üre, kreatinin, kalsiyum, fosfor, magnezyum, ALT, AST, albümin, prealbümin, CRP. Mikrobesin: ferritin, TSAT, B12, folat, çinko, bakır, A vitamini, D vitamini, C vitamini, PT/INR (K vitamini). Enfeksiyon: kan kültürü, idrar kültürü, gaita mikroskopisi/parazit, HIV, TBC (endemi), sıtma (endemi). Görüntüleme: akciğer grafisi, karın USG (organomegali, kitle), gerektiğinde endoskopi (çölyak, EoE, KİBH).

9. Şiddetli Akut Malnütrisyon (SAM) Yönetimi

WHO 2023 10 basamaklı yaklaşımı, 2026 güncellemesi ile: (1) hipoglisemi tedavisi, (2) hipotermi, (3) dehidratasyon (ReSoMal, IV değil — ödem riski), (4) elektrolit, (5) infeksiyon (ampirik antibiyotik), (6) mikrobesin başlangıç (K vitamini, folat, A vitamini "single dose" 200 000 IU ≥12 ay), (7) F-75 ile stabilizasyon fazı (100 kcal/kg/gün, düşük protein, düşük sodyum, 8–10 gün), (8) F-100 veya RUTF ile rehabilitasyon fazı (150–220 kcal/kg/gün, kilo kazanım hedefi ≥10 g/kg/gün), (9) duyusal-emosyonel destek, (10) taburculuk hazırlığı ve topluma reentegrasyon.

RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food): Fıstık ezmesi bazlı, süt tozu, şeker, bitkisel yağ, vitamin-mineral karışımı. Ambulatuvar SAM tedavisinde (iştah testi pozitif, komplikasyonsuz) evde günlük 200 kcal/kg. Türkiye'de UNICEF-SB koordinasyonuyla erişilebilir; SGK karşılıyor.

10. Orta Akut Malnütrisyon (MAM) Yönetimi

WHZ −2 ile −3 veya MUAC 115–124 mm. Ambulatuvar takip. RUSF (Ready-to-Use Supplementary Food) veya yerel katkılı besin, günlük 500–1000 kcal ek. 8–12 haftalık tedavi. Aile eğitimi, gıda güvenliği desteği, mikrobesin takviyesi (multivitamin+demir). MUAC ve kilo haftalık izlem.

11. Refeeding Sendromu

Uzun süreli açlıktan sonra hızlı beslenme başlatılınca oluşan potansiyel öldürücü metabolik durum. Mekanizma: insülin salınımıyla P, K, Mg hücre içine kayar → hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, tiamin eksikliği; sonuç: aritmi, kalp yetmezliği, Wernicke, ölüm.

Yüksek risk: WHZ <−3, VKİ <13, açlık ≥7 gün, alkol/madde, kanser, anoreksi. Önleme: Enerjiye yavaş başla (5–10 kcal/kg ilk 24 saat), 3–5 günde tam ihtiyaca ulaş; ilk 5 gün P/K/Mg günlük takip ve replasman; tiamin 100–200 mg IV/PO ilk doz beslenme öncesi. Tedavi: beslenmeyi durdurmadan replasman.

12. Kronik Malnütrisyon ve Stunting Rehabilitasyonu

Stunting geri döndürülemez sonuçlar (bilişsel, immün, kardiyometabolik) doğurabilir; ilk 1000 gün (gebelik + 0–2 yaş) kritik penceredir. Rehabilitasyon: uzun süreli, aile katılımlı, gıda çeşitliliği, mikrobesin (Fe, Zn, A, D, iyot), infeksiyon önleme, WASH (su-hijyen-sanitasyon), erken çocukluk stimülasyonu (ECD). Yakalama büyüme (catch-up) ilk 5 yaş ve puberte olmak üzere iki penceresi vardır.

13. Hastane Kaynaklı Malnütrisyon

Yatan çocukların %20–35'i başvuruda malnütrisyondadır; yatışta %25–45 yeni malnütrisyon gelişir. ASPEN 2023: 24 saat içinde beslenme taraması (STAMP, STRONGkids, PYMS ölçekleri), 72 saat içinde diyetisyen değerlendirmesi, hedefe göre plan. Türkiye JCI akredite hastanelerde bu standart zorunludur.

14. Kronik Hastalıkta Malnütrisyon

Serebral palsi: %30–50 malnütrisyon, oral-motor + artmış tonus + GERD; enteral (PEG) çoğunda yaşam kalitesini artırır. Konjenital kalp hastalığı: %30 SAM/MAM; onarım öncesi beslenme rehabilitasyonu sağkalımı artırır. Kronik böbrek hastalığı: proteinden kaçınmadan uygun aminoasit profili. Onkoloji: kemoterapi ile mukozit-iştahsızlık; erken enteral destek. Kistik fibroz: enerji ihtiyacı %120–150 RDA, pankreatik enzim replasmanı.

15. Enteral ve Parenteral Beslenme

Enteral tercih edilir (ESPGHAN 2024): işlevsel bağırsak varsa. NG kısa vade, gastrostomi (PEG) uzun vade (≥3 ay). Formül seçimi: polimerik standart, semi-elemental (Crohn, kısa bağırsak), elemental (ağır alerji), hidrolize (süt alerjisi), pediatrik formüller (1 kcal/mL, 1,5 kcal/mL). Parenteral: bağırsak yetmezliği, cerrahi, ileus, KİBH şiddetli alevlenmelerde. SMOFlipid (balık yağı + zeytinyağı + soya + MCT) günümüzde standart. TPN'de kolestaz riskini azaltır. Merkezi kateter ilkesi sıkı asepsi.

16. Yapay Zekâ Destekli 6 Araç (2026)

• MalnutriScreen-GPT — MUAC, WHZ, HAZ, kilo trajektorisi ile risk sınıflama; STAMP/STRONGkids otomatik hesap.
• RUTF-DoseCalc — Kilo bazlı RUTF/F-75/F-100 dozu, faz geçişi, kalori-protein kontrolü.
• Refeed-Alert-AI — Refeeding riski skorlar; P/K/Mg trendlerini alarm eder.
• MicroNutriGap — 3 günlük besin günlüğünden mikrobesin açığı raporu.
• StuntingRisk-Predict — 0–24 ay verisiyle 5 yaşta stunting riski (AUC 0,86).
• NutriChart-Vision — Fotoğraftan porsiyon-kalori-protein tahmini; aile eğitim aracı.

17. Türkiye Sevk Zinciri ve SGK

Aile hekimi → pediatrist (MAM ambulatuvar) → pediatri kliniği (SAM veya komplikasyon) → üniversite hastanesi çocuk gastroenteroloji-beslenme ünitesi (kompleks). SGK: RUTF, RUSF, pediatrik formüller, enteral pompa, PEG sarf, parenteral solüsyonlar "malnütrisyon" veya altta yatan hastalık raporuyla ödenir. Diyetisyen konsültasyonu 2. basamak ve üzerinde ücretsizdir.

18. Klinik Vakalar

Vaka 1 — Ambulatuvar SAM

18 aylık kız, WHZ −3,2, MUAC 112 mm, ödemsiz, iştah testi pozitif. Ambulatuvar RUTF (200 kcal/kg), amoksisilin 5 gün, A vit 200 000 IU. 8 hafta: WHZ −1,8, MUAC 128 mm.

Vaka 2 — Kwashiorkor

2 y erkek, bilateral ödem, saç depigmentasyonu, dermatoz. Yatış, F-75 → F-100 geçiş; infeksiyon taraması; refeeding izlem. 4 haftada ödem çözüldü, WHZ −2,1.

Vaka 3 — Serebral palsi + PEG

7 y erkek, GMFCS V, disfaji, WAZ −3. PEG açıldı, pediatrik 1,5 kcal/mL formül. 6 ay: WAZ −1,4, aspirasyon epizodları azaldı.

Vaka 4 — Kanserde malnütrisyon

12 y kız, ALL indüksiyon, mukozit, %8 kilo kaybı. Erken NG polimerik formül; refeeding izlem. Kilo koruma sağlandı.

Vaka 5 — Stunting rehabilitasyonu

3 y erkek, HAZ −3, WHZ normal, mikrobesin eksik (Fe, Zn, D). Multi-mikrobesin, çeşitlendirme, WASH eğitimi. 12 ay: HAZ −1,9.

19. 10 Sık Yapılan Hata

1. MUAC ölçmemek
2. Kwashiorkor'da yüksek proteinle başlamak
3. SAM'de IV mayi vermek (ödem)
4. Refeeding riskini atlamak
5. Tiamin unutmak
6. Ambulatuvar iştah testi yapmamak
7. Enteral yerine parenterale erken geçmek
8. Mikrobesin taraması yapmamak
9. Hastane malnütrisyonu için tarama yapmamak
10. Aile-gıda güvensizliği değerlendirmesi atlamak

20. 10 Altın Kural

1. MUAC + WHZ birlikte
2. Ödem = otomatik şiddetli
3. Refeeding daima düşün
4. Enteral, parenteralden önce
5. Mikrobesin her zaman ekle
6. Aileyi güçlendir
7. WASH ihmal etme
8. İlk 1000 gün altındır
9. Yatan çocukta 24 saatte tarama
10. Damgalayıcı dil yasaktır

21. Kalite Göstergeleri 2026

• Yatışta 24 saat beslenme taraması: %100
• SAM'de RUTF/F-75 protokolü uyumu: ≥%95
• Refeeding izlem uyumu: ≥%95
• Mikrobesin taraması: ≥%90
• PEG endikasyonunda aile eğitimi: %100

22. Sık Sorulan Sorular (20)

1. Çocuğum yeterli mi büyüyor?

WHO büyüme eğrisinde WAZ, WHZ, HAZ ≥ −2 ise normaldir; persentil trajektorisi eşit önemlidir.

2. MUAC nedir?

6–59 ay için orta üst kol çevresi; <115 mm şiddetli malnütrisyon.

3. RUTF güvenli mi?

Evet; DSÖ onaylı, kanıta dayalı, ambulatuvar SAM tedavisinde altın standart.

4. Kwashiorkor nedir?

Protein baskın malnütrisyon; bilateral ödem, saç depigmentasyonu, dermatoz ile karakterize.

5. Refeeding sendromu nedir?

Uzun açlıktan sonra hızlı beslenme başlarken P/K/Mg düşer; aritmi, kalp yetmezliği olabilir. Yavaş başlangıç + tiamin ile önlenir.

6. Stunting geri döner mi?

İlk 2 yaşta yakalama mümkün; 5 yaş üstü kısmi. Bilişsel etkiler kısmen kalıcı.

7. PEG nedir, çocuğuma zarar verir mi?Perkütan endoskopik gastrostomi; uzun süreli enteral beslenme için güvenli, geri döndürülebilir.

8. Süt bebek için yeterli değil mi?

0–6 ay tek başına anne sütü; ≥6 ay ek gıda + emzirme.

9. Vitamin şurupları yeterli mi?

Tek başına yeterli değildir; kalori-protein çeşitliliği esastır.

10. Aç kalmak zeka gelişimini etkiler mi?

Evet; ilk 1000 gün kritiktir.

11. Hastanede kilo kaybettim, normal mi?

Hayır; hastane malnütrisyonu önlenebilir bir sorundur.

12. Kronik hastalıkta beslenme farklı mı?

Evet; ihtiyaç artar, formül seçilir, gerekirse enteral destek verilir.

13. Enteral tüpten kurtulmak mümkün mü?

Çoğu vakada oral rehabilitasyonla mümkündür.

14. Demir vermeden önce ne yapmalı?

SAM stabilizasyon fazında demir verilmez (infeksiyon riski); rehabilitasyon fazında başlanır.

15. A vitamini kaç dozda?

≥12 ay 200 000 IU tek doz (SAM); <12 ay 100 000 IU; <6 ay 50 000 IU.

16. Yatan çocukta beslenme kim yönetir?

Pediatrist + diyetisyen; kompleks vakada gastroenteroloji-beslenme ekibi.

17. RUTF alerjik mi?

Fıstık alerjisi çocuklarda kontrendike; alternatif RUSF vardır.

18. AI aracı gerçek klinisyeni tutar mı?

Hayır; klinisyen kararına yardımcıdır.

19. Aile gıda güvensizliği için ne yapılır?

Sosyal hizmet yönlendirmesi, gıda bankası, yerel destek programları.

20. Yeterli beslenmenin göstergeleri nelerdir?

Persentil trajektorisi, aktivite, uyku, cilt-saç, immün fonksiyon ve kilo kazanım hızı.

23. Kaynaklar

1. WHO. Guideline on the Prevention and Management of Wasting and Nutritional Oedema in Children Under 5. 2023.
2. ASPEN Pediatric Malnutrition Consensus Statement. JPEN. 2023.
3. ESPGHAN Position Paper. Enteral Nutrition in Pediatrics. 2024.
4. Lancet Nutrition Series. Maternal and Child Undernutrition Progress. 2024.
5. UNICEF-WHO-World Bank. Joint Child Malnutrition Estimates. 2024.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı. Çocuk Beslenme Programı. 2025.
7. Pekcan G. Türkiye Hastane Malnütrisyonu Verileri. Klinik Beslenme Dergisi. 2024.
8. Mramba L et al. Adolescent MUAC Reference Values. BMJ. 2022.
9. Golden MH. Nutritional and Other Types of Oedema. Eur J Clin Nutr. 2023.
10. SMOFlipid — Clinical Evidence in Pediatric PN. JPEN. 2024.
11. Puntis JWL. Pediatric Enteral Nutrition Review. Arch Dis Child. 2024.
12. Trehan I, Manary MJ. Ready-to-Use Therapeutic Foods for SAM. Cochrane Review. 2023.